نمونه استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی

_{^{متن استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی}}

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب میثم ...... فرزند .... به شماره شناسنامه .... صادره از ...... به شماره ملی ....... با شغل کارگر گلفروشی به نشانی: تهران ............ که از امرار و معاش من اطلاع دارند و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای هزینه دادرسی،به مبلغ 115/000/000 ریال معادل یازده میلیون و پانصد هزار تومان نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.

امضاء خواهان اعسار

_{^{گواه اول :}}

اینجانب .............. فرزند ......... بشماره شناسنامه ........ صادره از ........... به نشانی: .......................... که از طریق ............... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه اول 

_{^{گواه دوم :}}

اینجانب .............. فرزند ......... بشماره شناسنامه ........ صادره از ........... به نشانی: .......................... که از طریق ............... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه دوم

_{^{گواه سوم :}}

اینجانب .............. فرزند ......... بشماره شناسنامه ........ صادره از ........... به نشانی: .......................... که از طریق ............... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه سوم